其他一些疾病也有類似的過程。從疾病的局部初始診斷，到研發(fā)出相應(yīng)的療法，這之間以前基本上需要50年或更長(zhǎng)。世人熟知Framingham的心臟病研究，這個(gè)研究發(fā)現(xiàn)膽固醇是心臟疾病的一個(gè)主要促進(jìn)因素。從發(fā)現(xiàn)膽固醇到把膽固醇指標(biāo)作為心臟病的診斷指標(biāo)，再到發(fā)明他汀類藥物對(duì)誘發(fā)心臟疾病的膽固醇影響進(jìn)行治療，這個(gè)過程要明顯短于糖尿病-胰島素這個(gè)過程。同樣，艾滋?。℉IV）-齊多夫定，丙型肝炎（HCV）-干擾素，以及非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）-克里唑蒂尼才用了5年，這個(gè)過程被一再縮短（圖1）。從這些事實(shí)可以得出，實(shí)驗(yàn)室測(cè)試發(fā)生創(chuàng)新緊接著就是新興療法的革新。實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的革新和新興療法的革新發(fā)生地越來越快，它們是同時(shí)發(fā)展進(jìn)步的。臨床化學(xué)和臨床實(shí)驗(yàn)室需要了解的很重要的一點(diǎn)是：新興療法的發(fā)展方向及其產(chǎn)生的影響是什么。

二、技術(shù)和療法的進(jìn)步

緊跟時(shí)代和技術(shù)迅速發(fā)展的潮流，每天都有新的器械和技術(shù)出現(xiàn)，如可以使某些測(cè)量工作與前幾年相比變得更準(zhǔn)確，更經(jīng)濟(jì)，更迅速的技術(shù)。知識(shí)呈現(xiàn)爆炸性增長(zhǎng)，我們發(fā)現(xiàn)自己被龐大信息量所吞沒。人類基因組計(jì)劃，以及該計(jì)劃的分支對(duì)新興療法的開發(fā)提出了新的目標(biāo)。而且這兩者也在迅速的發(fā)展之中。測(cè)量DNA的技術(shù)以及DNA測(cè)序技術(shù)的發(fā)展令人十分驚奇。我們可以經(jīng)常聽到下一代測(cè)序和新生兒測(cè)序等技術(shù)，實(shí)際上，下一代測(cè)序是一項(xiàng)新技術(shù)，第一種這樣的設(shè)備已經(jīng)用于實(shí)驗(yàn)室研究，在進(jìn)行體外診斷之前，完成對(duì)某些疾病的初步診斷。

　　歷史上曾出現(xiàn)過這樣的快速發(fā)展，在微生物學(xué)領(lǐng)域，對(duì)HIV的測(cè)試的發(fā)展就是明顯的例子，現(xiàn)在我們又有了其他的病毒測(cè)試板可供選擇，檢測(cè)同種病毒的可選測(cè)試板也增多了（圖3）。大量的新興技術(shù)正在出現(xiàn)，對(duì)這些技術(shù)加以利用可以明顯改善和促進(jìn)療法的研究和開發(fā)進(jìn)程。

　　技術(shù)的發(fā)展激發(fā)了期望的膨脹，許多期望不切實(shí)際，通過醒悟階段，回歸復(fù)蘇期再到穩(wěn)定產(chǎn)能高峰期，這個(gè)曲線會(huì)很大程度上對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生影響。如果先前花費(fèi)5-10年甚至更長(zhǎng)開發(fā)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，那么現(xiàn)在僅需耗時(shí)幾個(gè)月就能開發(fā)一項(xiàng)新測(cè)試。這不僅僅發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，從事相關(guān)研究的大學(xué)以及商業(yè)研發(fā)公司內(nèi)無時(shí)無刻不在發(fā)生這樣的變化。

　　現(xiàn)在，我們要關(guān)注一下療法是如何開發(fā)的，療法的目標(biāo)是什么以及它對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)將會(huì)產(chǎn)生什么影響。以伊馬替尼為例（圖4），伊馬替尼是靶向療法的先驅(qū)。柱狀圖顯示伊馬替尼是如何在腫瘤部位實(shí)施靶向治療，以及在非腫瘤區(qū)域是如何發(fā)揮作用的。60年代，基因?qū)W有了長(zhǎng)足進(jìn)步，分析出慢性髓細(xì)胞性白血病（CML）的病因是：CML 9號(hào)染色體長(zhǎng)臂C-ABL原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)簇集區(qū)（BCR）形成BCR-ABL融合基因。融合基因?qū)е羈cr-abl，bcr-abl組成激酶，當(dāng)激酶被激活，就能導(dǎo)至慢性髓細(xì)胞性白血病（CML）。因此，抑制bcr-abl就有可能抑制疾病的產(chǎn)生和發(fā)展。在過去的5年中，如果能及早地明確這個(gè)原因進(jìn)行治療，患者就很有可能治愈。

　　當(dāng)對(duì)靶向療法進(jìn)行測(cè)試的時(shí)候會(huì)發(fā)生什么呢？當(dāng)使用藥物的時(shí)候，需要在進(jìn)入人體前進(jìn)行臨床前試驗(yàn)。藥物在進(jìn)入人體前，需面臨兩項(xiàng)挑戰(zhàn)：第一：正確的劑量是什么，在個(gè)體化用藥時(shí)會(huì)不會(huì)發(fā)生藥物過早分解？個(gè)體化用藥成功的關(guān)鍵點(diǎn)是使用正確的劑量對(duì)患者進(jìn)行治療；第二，如何選擇正確的患者？當(dāng)這兩項(xiàng)挑戰(zhàn)一而再再而三地重復(fù)出現(xiàn)時(shí)，會(huì)導(dǎo)至兩個(gè)問題：1 藥物是否作用于目標(biāo)？ 2 是否對(duì)正確的患者進(jìn)行了治療？這些問題今天已經(jīng)由基于證據(jù)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)行了解答。這就是在早期的藥物開發(fā)過程，個(gè)體化用藥和個(gè)體化用藥方法的起源，現(xiàn)在的藥物則和診斷緊密相聯(lián)。

　　三、基于證據(jù)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在藥物開發(fā)中創(chuàng)立新的診斷工具

　　這就是如何創(chuàng)立新的診斷工具的方法，接下來我們要通過范例了解這個(gè)過程在過去是如何進(jìn)行的，以及對(duì)未來的一些展望。如果將基于證據(jù)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)作為開發(fā)一種新試驗(yàn)的第一步，我們就要經(jīng)歷這一步，我們需要知道這個(gè)試驗(yàn)的基本特征，樣品類型，時(shí)間和樣品處理來建立試驗(yàn)的有效性，接著了解臨床前和臨床環(huán)境數(shù)據(jù)，生成臨床信息以及如何解析患者試驗(yàn)數(shù)據(jù)。當(dāng)觀察藥物的開發(fā)過程時(shí)，這項(xiàng)工作在階段I之前，在生成一個(gè)金字塔形之前非常適用（圖5）。尤其是尚在進(jìn)行大量的動(dòng)物試驗(yàn)的時(shí)期，這項(xiàng)工作能提供試驗(yàn)發(fā)揮作用的原理證據(jù)和模擬系統(tǒng)中試驗(yàn)的最佳性能特點(diǎn)。接下來我們可以在階段I/II的臨床試驗(yàn)中，在臨床前和臨床環(huán)境中生成數(shù)據(jù)，接著在階段II/III或階段III后期臨床解析中生成數(shù)據(jù)。所有這些就是基于證據(jù)的，藥物開發(fā)的邏輯步驟。

　　請(qǐng)看這個(gè)比較早的例子（圖6）：這是阿侖膦酸鈉和二膦酸鹽相比，阿侖膦酸鈉用于預(yù)防骨軟骨病。阿侖膦酸鈉基于二膦酸鹽，作用于破骨細(xì)胞。抑制破骨細(xì)胞破壞骨骼，保護(hù)骨骼免受損傷。當(dāng)開發(fā)阿侖膦酸鈉的時(shí)候，出現(xiàn)了一個(gè)大問題。先前的療法，在先前療法的基礎(chǔ)上，阿侖膦酸鈉產(chǎn)生前骨再吸收抑制劑，膦酸鹽導(dǎo)至了骨軟化，這與預(yù)期的效果完全相反。這是不可接受的，不能讓藥物導(dǎo)至骨軟骨病。當(dāng)開發(fā)阿侖膦酸鈉，研發(fā)人員了解其優(yōu)于先前的藥物，但重要的是如何顯示更佳的療效呢。所以在阿侖膦酸鈉的開發(fā)期間，藥物研發(fā)團(tuán)隊(duì)不得不通過多種方法展示阿侖膦酸鈉具有增加骨密度的功效。他們的所作所為其實(shí)是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的工作，指標(biāo)是uNTx和肌酸酐率。試驗(yàn)的原理是：如果在羥脯氨酸交聯(lián)的交鏈末端使用端肽，在端肽的一端測(cè)量羥脯氨酸交鏈。這是一項(xiàng)uNTx試驗(yàn)。當(dāng)在臨床試驗(yàn)中對(duì)阿侖膦酸鈉使用uNTx試驗(yàn)時(shí)，看底線百分比的改變情況。在安慰劑試驗(yàn)中，uNTx的水平改變并不大。當(dāng)使用阿侖膦酸鈉后，uNTx的水平降低了，說明骨骼不再被吸收。將這些數(shù)據(jù)與骨骼密度數(shù)據(jù)聯(lián)合使用，就能體現(xiàn)藥物的作用。在以前這是用于藥物開發(fā)的試驗(yàn)，現(xiàn)在則用于臨床試驗(yàn)。

　　uNTx臨床應(yīng)用，使用芳香酶抑制劑治療的乳腺癌患者的骨密度（BMD結(jié)果）。骨密度高的患者有三種類型：骨骼密度極低的患者，醫(yī)師需要開始使用阿侖膦酸鈉或增加劑量，骨密度適中的患者，醫(yī)師需要測(cè)量NTx，根據(jù)NTx水平?jīng)Q定是否使用阿侖膦酸鈉或者其他藥物，還有許多其他類的阿侖膦酸鈉藥物。這就是一個(gè)以前用于藥物研發(fā)而現(xiàn)在卻用于臨床的試驗(yàn)的范例。

　　回到BCR-ABL的話題，因?yàn)檫@是一個(gè)頗具挑戰(zhàn)性的話題。作者花費(fèi)大量的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行研究。許多和患有CML患者相關(guān)的試驗(yàn)，當(dāng)然，對(duì)這些患者也進(jìn)行基因?qū)W試驗(yàn)。血液中的Bcr-abl的轉(zhuǎn)錄本水平，是這種疾病的疾病負(fù)擔(dān)的良好指標(biāo)。對(duì)疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行監(jiān)視，能夠得出患者是否對(duì)療法有反應(yīng)。我們對(duì)bcr-abl做出的任何處置可以視為使其通過臨床試驗(yàn)的活動(dòng)，使其與探究性的生物標(biāo)志物融合。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，我們每隔3-6個(gè)月對(duì)參與試驗(yàn)的每個(gè)患者進(jìn)行了采血，適于進(jìn)行bcr-abl監(jiān)視（圖7）。我們發(fā)現(xiàn)患者的bcr-abl水平可用于測(cè)定患者反應(yīng)。這是每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都可能進(jìn)行的商業(yè)試驗(yàn)之一。

　　這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)?zāi)軌虺蔀樯虡I(yè)性試驗(yàn)的證據(jù)是24個(gè)月的跟蹤隨訪信息。如果患者的bcr-abl比率小于0.1，他們將會(huì)有非常好的預(yù)后。如果bcr-abl率高于0.1，那么這個(gè)比率越高，預(yù)后就會(huì)越差。這個(gè)測(cè)試當(dāng)今在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用是在：一年內(nèi)，bcr-abl率未達(dá)到0.1以下或者比0.1更高的患者。這些患者必須使用有效的bcr-abl抑制劑。

　　表2為從生物標(biāo)志物發(fā)展而來并用于臨床試驗(yàn)的診斷測(cè)試，這些大都為不同的藥物試驗(yàn)得來的診斷范例，接著我們通過給出的不同監(jiān)視試驗(yàn)的范例討論的是什么形成了伴隨診斷。

　　四、新藥物研發(fā)的患者選擇導(dǎo)至新型診斷測(cè)試的開發(fā)

　　藥物開發(fā)中的第二個(gè)最重要的問題就是患者的選擇。在這個(gè)范例中，首先討論的是癌癥。癌癥治療面臨的問題是患者目標(biāo)療法的鑒別是很復(fù)雜的。這是一個(gè)黑色素瘤（圖8），如果仔細(xì)觀察小視圖中的黑色素瘤，好多人都會(huì)說：“嘿，我有這種突變，應(yīng)該用這種方法治療！”于是活組織檢查被送交到測(cè)序試驗(yàn)。根據(jù)黑色素瘤類型的不同確定不同的療法。對(duì)于罕見的黑色素瘤，罕見類型所占的比例大概為5%，就不能按照常見類型的療法進(jìn)行治療。如果按照常見類型的療法對(duì)患者進(jìn)行治療，就會(huì)產(chǎn)生用藥錯(cuò)誤。因此我們進(jìn)行小鼠雜交瘤細(xì)胞試驗(yàn)（BRAF），確定BRAF突變要求的患者選擇。

　　抗BRAF的第一種藥物被證明是維羅非尼，當(dāng)其在患者中應(yīng)用對(duì)抗BRAF 突變時(shí)，也用于與達(dá)卡巴嗪做比較（圖9）。作為BRAF的抑制劑，其非常地有效。使用靶向療法的一個(gè)問題是，隨著時(shí)間的推移，患者對(duì)這種療法會(huì)產(chǎn)生抗性。產(chǎn)生抗性對(duì)于藥品的開發(fā)是一個(gè)機(jī)會(huì)。因?yàn)槌霈F(xiàn)抗藥性意味著出現(xiàn)了新的突變。對(duì)于出現(xiàn)了抗藥性的患者可采用二線或三線的抑制劑繼續(xù)治療。患者對(duì)療法產(chǎn)生反應(yīng)，緊接著就是藥物的快速發(fā)展，這與伴隨診斷并不矛盾。

　　通過簡(jiǎn)單的例子展示藥物與診斷之間的反饋環(huán)（表3），許多類型的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，可以是藥物開發(fā)的一部分，或者促進(jìn)藥物的開發(fā)。以已給出的疾病監(jiān)視試驗(yàn)為例：其可以使患者受益，亦可使新興療法的開發(fā)受益。抗藥性標(biāo)志物對(duì)療法的切換有益，當(dāng)然大多數(shù)人已經(jīng)具有藥物抗藥性標(biāo)志物監(jiān)視，這也對(duì)新興藥品的開發(fā)有益。出于對(duì)藥物的安全性，有效性和適用性的考慮，藥物開發(fā)對(duì)療法和抗藥性有要求。早期診斷已經(jīng)成為熱議的話題，許多異構(gòu)體疾病具有較長(zhǎng)潛伏期和發(fā)展期，需要在其癥狀顯露前好多年進(jìn)行早期診斷。Eli lilly公司致力于發(fā)展異構(gòu)體疾病藥物。但是診斷單位懷疑淀粉樣蛋白是否具有在早期診斷疾病的能力?，F(xiàn)在，受到藥物開發(fā)的影響，大力推進(jìn)早期診斷測(cè)試成為一種潮流。

　　通過新興療法的不斷發(fā)展，取得新的診斷方法。奠定基礎(chǔ)的是生物標(biāo)志物的效果。藥物的研發(fā)任重而道遠(yuǎn)。先要通過系統(tǒng)的生物標(biāo)志物途徑，得到正確的方法-患者選擇，劑量和計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化用藥。接著是療法診斷工具，找到正確的患者，監(jiān)視療法的實(shí)施，通過抗藥性測(cè)試和其他實(shí)驗(yàn)室測(cè)試進(jìn)行預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分類。

　　當(dāng)藥物的開發(fā)和新興診斷方法變得如此接近，周期如此之短的時(shí)候，診斷機(jī)會(huì)被分成了兩部分。一部分是伴隨診斷：藥物-診斷流程和組合對(duì)藥物的成功提出更多要求，要達(dá)到藥物-診斷市場(chǎng)準(zhǔn)入的目的，藥物開發(fā)和診斷團(tuán)隊(duì)之間必須具有高度的協(xié)調(diào)性；另一部分是疾病標(biāo)志物：未發(fā)現(xiàn)的新型疾病子集，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和監(jiān)視以及基于證據(jù)的患者管理中的疾病標(biāo)志物輔助。